דלג לתוכן הדף
קישור לדף הבית של מנורה

מתי ולמה תרופה לא נכנסת לסל הבריאות?

מהו סל הבריאות, מי מחליט אילו תרופות וטיפולים ייכללו בפנים, ומה לעשות אם התרופה שאנו צריכים נשארת בחוץ?

לקראת חודש דצמבר בסוף כל שנה, עולה מחדש לכותרות הדיון התקשורתי סביב 'סל הבריאות'. לרוב, הדיון מתרכז במה נכנס פנימה ומה נשאר בחוץ. מה שלא מובן לרבים הוא האופן שבו מתקבלות ההחלטות (הלא פשוטות) ומתי ביטוח הבריאות הפרטי נכנס לתמונה. אז בואו נעשה קצת סדר, שלב אחר שלב.

מהו 'סל הבריאות' ומה ההבדל בינו לבין 'סל התרופות'?

'סל הבריאות' הוא למעשה שם כולל לכספים שהמדינה מקצה עבור סבסוד שירותי רפואה, במסגרת התקציב הכולל של משרד הבריאות. 'סל התרופות' מתייחס לתרופות ולטכנולוגיות הרפואיות שאותן מממנת המדינה, באופן מלא או חלקי, במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי שניתן לאזרחי ישראל דרך קופות החולים.

עם זאת, מכיוון שמדובר במימון ממשלתי ומכיוון שתקציב המדינה שמיועד לצורך הזה הוא מוגבל (שלא לומר מוגבל מאוד), המדינה חייבת לבחור את מה לממן ואת מה לא. או, במילים אחרות, לבחור מה ייכנס לסל שירותי הבריאות ומה יישאר בחוץ.

הסיבה לכך שהדיונים לגבי הרכב סל הבריאות מתחדשים בכל שנה, נעוצה בשילוב של שלושה גורמים עיקריים:

  1. תחום הרפואה מתפתח בקצב מהיר מאוד ובכל שנה מתווספות לשוק עשרות, אם לא אלפי, תרופות וטכנולוגיות רפואיות חדשות. 
  2. שינויים ציבוריים ודמוגרפיים שדורשים התייחסות רפואית מותאמת (גידול באוכלוסייה, עלות שירותי הבריאות, וכדומה). 
  3. גובה התקציב הייעודי שנקבע ע"י הממשלה. 


מי מקבל את ההחלטות לגבי תכולת סל התרופות?

המדינה אומנם קובעת את תקציב סל התרופות, אך הגוף שאחראי בפועל על קבלת החלטות המקצועיות הוא הגוף המכונה "ועדת הסל". זהו גוף מקצועי שנמצא תחת אחריות משרד הבריאות ומורכב מ-20 אנשי מקצוע שונים מתחומי הרפואה, הכלכלה, החברה והאתיקה. בסך הכול, מדובר ב-10 רופאים, ארבעה נציגי קופות החולים ושישה נציגי ציבור, בהם גם מומחים לתחום האתיקה.

שר הבריאות הוא האחראי על מינוי חברי הוועדה. כדי להבטיח שלא יהיו ניגודי עניינים – כל אחד מחברי ועדת הסל נבדק ומאושר, לפני תחילת העבודה, על ידי הלשכה המשפטית במשרד הבריאות. ראש המנהל לטכנולוגיות רפואיות של משרד הבריאות אחראי על עבודת הועדה וריכוז פעילותה. לאחר פרסום מסקנות הוועדה, משרד הבריאות הוא שאחראי לאשר את ההחלטות ולהביאן לאישור הממשלה.

כיצד מתבצע תהליך קבלת ההחלטות שבסופו נקבע הרכב סל התרופות?

תהליך קבלת ההחלטות באשר להרכב סל התרופות השנתי הוא תהליך מורכב שאורך כשנה שלמה ובנוי ממספר שלבים עיקריים:

הגשת בקשות

בשלב הראשון יכול כל גוף, ציבורי או פרטי, מישראל ומהעולם, להגיש למשרד הבריאות בקשה לכלול את הטכנולוגיה/התרופה שלו בסל התרופות. גם המטופלים עצמם יכולים להגיש למשרד הבריאות בקשות להכללת טכנולוגיות או תרופות מסוימות, ואף חוות דעת אישית עליהן. 

סינון ראשוני

בתום המועד שנקבע לצורך הגשת הבקשות ("קול קורא") מתבצע במשרד הבריאות סינון ראשוני של כל הבקשות שהתקבלו, כשהדגש העיקרי בשלב הזה הוא על ניפוי כל הבקשות שאינן עומדות בקריטריונים הבסיסיים שהוגדרו. כך, למשל, לא תישקלנה בקשות הנוגעות לתרופות או טכנולוגיות שטרם קיבלו את אישור ה-FDA (מנהל התרופות האמריקני) או שטרם אושרו לשיווק ולהפצה. 

איסוף נתונים מקצועיים

הבקשות שעברו את הסינון הראשוני מועברות למנהל לטכנולוגיות ותשתיות במשרד הבריאות, שם אוספים חברי המשרד את כל הנתונים המקצועיים הרלוונטיים לכל אחת מהבקשות – החל מספרות מקצועית ומחקרים' ועד חוות דעת של אנשי מקצוע, עמותות חולים והמועצות הלאומיות לבריאות.

הערכה מקצועית ו"דירוג"

בהתאם לחומר המקצועי שנאסף, מקבלת כל טכנולוגיה או תרופה מעין "ציון חשיבות" שנקבע ביחס לשכלול מספר רב של פרמטרים. העיקריים מתוך פרמטרים אלה הם:

  • בטיחות ויעילות – הערכה רפואית מקצועית של כל אחת מהתרופות/טכנולוגיות, שמתבצעת בגישת "רפואה מבוססת ראיות" (סקירת הניסיון הקיים ותוצאותיו).

  • הערכת צרכי החולים ומערכת הבריאות – לרבות הערכה אפידמיולוגית של היקף החולים שעבורם תועיל הטכנולוגיה/התרופה.

  • הערכה כללית של חיוניות הטכנולוגיה או התרופה – הן מטעם בכירים בתחומי הרפואה הרלוונטיים והן בהיבטים חברתיים ומשפטיים רחבים יותר.

  • הערכה של "התפקיד הבריאותי" של הטכנולוגיה או התרופה – אם היא מיועדת להצלת חיים, הארכת חיים (אם כן – מהי איכות החיים הצפויה לחולים שישתמשו בה), מניעת תחלואה נכות ו/או תמותה, שיפור איכות החיים, וכדומה.

  • הערכת העלות של הוספת הטכנולוגיה לסל – שקלול העלות הן ברמת הפרט (עלות שימוש לכל חולה) והן ברמה הלאומית (מכפלת מספר החולים המוערך).

התכנסות ועדת הסל

בסוף כל התהליכים המקצועיים ולאחר שגובשו ההמלצות וניתן "הדירוג", מתכנסת ועדת הסל למרתון של דיונים, שבסופו מתגבשת רשימת ההמלצות הסופית שמועברת לאישור משרד הבריאות.

במהלך ההתכנסות, חברי הועדה בוחנים לעומק את ההמלצות והפרמטרים השונים ומנהלים דיונים (סוערים בד"כ) לגבי כל אחת מהתרופות או הטכנולוגיות, תוך התייחסות לפרמטרים נוספים כגון: האם קיימת חלופה טיפולית ואם כן – מהי יעילותה לעומת הטכנולוגיה או התרופה החדשה; כמו כן, בוחנים מהי התועלת הצפויה מהכללת הטכנולוגיה או התרופה בסל, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך (אם הטכנולוגיה תמנע טיפולים יקרים בטווח הארוך, למשל); וכך הלאה. 

מהי חשיבותו של סל התרופות?

לסל התרופות יש חשיבות הרת גורל, ולא תהיה זו הגזמה לומר שבמקרים רבים ההחלטות המתקבלות לגביו יכולות לגזור את עתידו של החולה לחיים או למוות. האחריות שמוטלת בהקשר הזה על חברי ועדת הסל היא כבדה מנשוא. חשוב לזכור, לרבות מהתרופות ומהטכנולוגיות העולות לדיון בוועדה יש יעילות מוכחת והן יכולות להציל חיים, אך למרבה הצער, רק מעטות מהן יכולות להיכלל בסל התרופות במסגרת התקציב הקיים.

רק כדי לסבר את אוזנכם – בשנת 2019 עמד תקציב סל התרופות על כ-500 מיליון שקלים. זאת, בעוד שהעלות הכוללת של התרופות והטכנולוגיות החדשות שהוצעו הייתה מוערכת בכשני מיליארד שקלים. מדובר בפער משמעותי לכל הדעות.

המשמעות בפועל היא שחולים שזקוקים לתרופה או לטיפול בטכנולוגיה שאינה כלולה בסל התרופות, ייאלצו לממן אותה מכיסם הפרטי. מכיוון שבד"כ מדובר בעלויות גבוהות מאוד, רבים מהמטופלים אינם מסוגלים לעמוד בהוצאה הכלכלית הכבדה ונאלצים בעל כורחם לגייס תרומות, או לוותר על הטיפול או התרופה שיכולים להציל את חייהם. 

מהו היתרון שמעניק ביטוח בריאות פרטי?

המטרה העיקרית של ביטוחי הבריאות הפרטיים היא לגשר על הפער הכלכ לי שנוצר בין השירותים הרפואיים שניתנים על ידי קופות החולים במימון המדינה לבין אלה שלא. תכניות לביטוח תרופות שלא בסל מעניקות מימון גם לתרופות ולטכנולוגיות שאינן כלולות בסל הבריאות, כך שאם חלילה תצטרכו אותן – חברת הביטוח היא זו שתישא בעלויות הטיפול (באופן חלקי או מלא, בכפוף לתנאי הפוליסה). במקרים מסוימים, בעיקר כאשר מדובר בטיפולים ובתרופות שנדרשים לצורך טיפול במחלות קשות, ביטוח הבריאות הפרטי חיוני ולעיתים מציל חיים.