ביטוח הבריאות שרבים לא מכירים - וחבל

מה זה ביטוח בריאות אמבולטורי, מה הוא כולל ומתי הוא יכול להיות שימושי - גם אם כבר יש לכם ביטוח בריאות פרטי מקופת חולים

בעולם הבריאות בישראל יש שלושה רבדים של ביטוח בריאות: ביטוח בריאות מתוקף חוק בריאות ממלכתי, שירותי בריאות נוספים (שב"ן) של קופות החולים וביטוחי בריאות פרטיים. בכל אחד מהרבדים קיימים סוגים שונים של שירותים אמבולטוריים ולרוב, במסגרת הביטוחים הפרטיים (לרבות ביטוח הבריאות של מנורה מבטחים ביטוח בע"מ) הכיסוי מקיף יותר ומכסה מגוון רב של שירותים.

מאחורי השם המסובך "שירותים אמבולטוריים" קיים כיסוי לצרכים רפואיים שונים, שיכולים להיות רלוונטיים לכל אחד ואחת בחיי היום יום, גם אם צרכים אלה אינם מוגדרים כ"קטסטרופות" (בדומה לכיסוי שמעניק ביטוח הבריאות הפרטי הרגיל).

מהו ביטוח אמבולטורי?

ביטוח אמבולטורי הוא למעשה "ריידר" (תוספת לביטוחי הבריאות השונים), שמעניק כיסוי למגוון שירותים רפואיים שאינם דורשים אשפוז, כגון התייעצויות, בדיקות אבחנתיות, בדיקות היריון ופיזיותרפיה.

בניגוד לפוליסות ביטוח בריאות אחרות, כגון ביטוח מחלות קשות, לא מדובר כאן בשירותים רפואיים שההוצאה עליהם היא גבוהה מאוד, אלא דווקא בשירותים רפואיים שזקוקים להם בשגרה. יש לציין ששירותים אלה מכוסים לעיתים במסגרת השב"ן (שירותי בריאות נוספים) של קופות החולים, אך מדובר בכיסוי חלקי ומוגבל, שלא תמיד מספק מענה שלם לצורכי המבוטח או המבוטחת.

היעדר הכיסוי המספק יכול לבוא לידי ביטוי, למשל, בהיקף המצומצם שלו (לרבות במספר הטיפולים וגובה ההחזרים הניתנים), בהיעדר האפשרות לבחור את הרופא המטפל, ובמשך ההמתנה הנדרש לפני קבלת טיפול, שעשוי להיות ארוך. 

מה ניתן לקבל במסגרת ביטוח בריאות אמבולטורי?

בדומה לשירותי השב"ן שניתנים בקופות החולים, גם השירותים שניתנים בביטוח האמבולטורי משתנים בין חברות הביטוח - הן במגוון השירותים עצמם, הן בהגדרות והן בהיקף הכיסוי. זאת, כאשר ארבע הקטגוריות העיקריות שנכללות בכל הכיסויים האמבולטוריים הן: התייעצויות, בדיק ות אבחנתיות, כיסויי היריון ופיזיותרפיה. כעת נפרט על כל אחד מסוגי הכיסויים:

1. התייעצויות

בפרק זה נכללים כיסויים שניתנים בעבור התייעצויות עם רופא מומחה (ללא צורך בהפניה מרופא או בהתוויה רפואית כלשהי), כאשר הדגש כאן הוא על האפשרות לבחור איזה רופא מומחה שאתם רוצים, ולקבל החזר על התשלום כנגד חשבונית. זאת לעומת התייעצות עם רופא מומחה במסגרת השב"ן, שבה רשימת הרופאים המומחים שמהם ניתן לבחור מוגבלת.

יתרון משמעותי נוסף של הביטוח האמבולטורי הוא שהכיסוי שניתן דרכו הוא בנוסף לכיסוי שניתן דרך קופות החולים (ובנוסף לכיסוי שניתן בפרק הניתוחים), ולא במקומו. כתוצאה מכך, מי שכבר נהנה מכיסוי להתייעצות עם רופאים מומחים דרך קופת החולים, יכול פשוט להתייעץ עם יותר רופאים דרך הביטוח האמבולטורי. 

מה חשוב לבדוק? 

כאשר רוצים להשוות בין מה שמציעות חברות הביטוח השונות, מומלץ לבחון שתי נקודות עיקריות:

• הגדרת הרופאים המומחים - ככלל, ההגדרה של רופא מומחה היא כל רופא שיש לו התמחות ושאינו רופא כללי (רופא משפחה). אולם, גם כאן מומלץ לבדוק בפוליסה אילו רופאים מומחים עונים להגדרה הזאת. כך למשל, במנורה מבטחים נכללים בהגדרה זו גם גינקולוגים, לעומת חברות ביטוח אחרות, שאינן מכסות התייעצות עם גינקולוגים.
  
  
• גובה תקרת ההחזר – חשוב לבדוק מהו גובה התקרה של ההחזר שניתן בפרק זה והאם הוא מחושב לפי סכום שנתי כולל או לפי מספר ההתייעצויות בשנה. חלק מחברות הביטוח אינן מגבילות את מספר ההתייעצויות בשנה, אך מעניקות החזר נמוך יחסית לכל התייעצות, וחלק נוהגות ההפך. כך למשל, במנורה מבטחים ניתן לקבל החזר של עד 850 שקלים לכל ייעוץ – החזר גבוה משמעותית ביחס לחברות אחרות.

2. בדיקות אבחנתיות

בפרק זה נכללים כיסויים שניתנים עבור ביצוע בדיקות אבחנתיות (כגון MRI) באופן פרטי, כאשר היתרון המהותי ביותר בכיסוי הזה הוא ה"דילוג" על ההמתנה הממושכת לתור דרך קופת החולים.

כיוון שמדובר בבדיקות אבחנתיות שנדרשות כאשר מתעורר חשד לבעיה רפואית כלשהי, ולא בבדיקות מניעתיות (כגון בדיקות גנטיות) – יש חשיבות רבה לקיצור זמן ההמתנה בתור, שכרוך לרוב בחרדה ובלחץ. בנוסף, יש לזכור שמדובר בבדיקות יקרות מאוד (עלות בדיקת MRI לדוגמא נעה בין 6,000-2,000 ש"ח) כך שמצד אחד קופות החולים לא ממהרות לכסות אותן, ומצד שני לבצע אותן באופן פרטי זה דבר שכרוך בהוצאה לא מבוטלת, כך שגם בהיבט הזה יש יתרון לביטוח האמבולטורי ולשקט הנפשי היחסי שהוא מעניק.   

מה חשוב לבדוק?

• תקרת הכיסוי וגובה ההשתתפות העצמית – הבדיקות האבחנתיות הן כאמור בדיקות יקרות, ולכן חשוב לבדוק מהי תקרת הכיסוי שמעניקה חברת הביטוח בפרק זה. נכון להיום אגב, הכיסוי במנורה מבטחים הוא הגבוה ביותר בשוק ועומד על 13,200 ש"ח לשנה (עם השתתפות עצמית של 25%).
  
  
• אם השירות ניתן ככתב שירות או כנספח לפוליסת הביטוח האמבולטורי – כתב שירות הוא למעשה הסכם של חברת הביטוח עם ספק שירותים חיצוני שדרכו (ובתנאים שלו) ניתן השירות, ואילו נספח הוא שירות שתנאיו נכתבו על ידי חברת הביטוח עצמה. לכל אחד מהשניים יש יתרונות משל עצמו, ולכן חשוב שתבדקו מה הכי נכון עבורכם. כך למשל, דרך הנספח ניתן לבצע את הבדיקה היכן שרוצים, אך יש צורך בחיתום ובהצהרת בריאות. לעומת זאת, דרך כתב שירות אין צורך בחיתום ובהצהרת בריאות, אך יש מגבלה על המקומות שבהם ניתן לבצע את הבדיקה.  

3. בדיקות היריון

בפרק זה נכללים כיסויים שניתנים עבור ביצוע של בדיקות היריון שונות באופן פרטי (בדיקה גנטית, בדיקת מי שפיר, סקירת מערכות וכדומה). היתרון בביטוח האמבולטורי הוא שבאמצעות כיסוי זה ניתן למעשה לבצע את הבדיקות גם דרך קופת החולים וגם באופן פרטי. כלומר, ניתן לבחור איזה מהשירותים השונים להפעיל, ובכך להגדיל את ההחזרים שניתן לקבל עבור בדיקות ההיריון.

מה חשוב לבדוק?

גם כאן חשוב לבדוק בעיקר אילו בדיקות כלולות ומה גובה הכיסוי שניתן. במנורה מבטחים למשל יש שלושה כיסויי היריון: סקירה גנטית למומים מולדים (עד 2,600 שקלים), מי שפיר או סיסי שיליה ותחליפיהם (עד 2,600 שקלים) וסקירת מערכות (עד 1,500 שקלים). 

4. פיזיותרפיה

בפרק זה מפורט הכיסוי שניתן על טיפולי פיזיותרפיה, כאשר גם כאן היתרון הגדול נובע הן מקיצור התור והן מכך שהפוליסה היא תוספת למכסת הטיפולים שניתנים דרך קופת החולים.

כך למשל, במקרה שבו אדם זקוק לפיזיותרפיה לאחר ניתוח ביד, מאפשר לו הכיסוי האמבולטורי להימנע מההמתנה הארוכה בתור דרך קופת החולים ולהתחיל את הטיפולים במימון הביטוח הפרטי. בנוסף, אם במסגרת קופת החולים הוא זכאי לכמות מסוימת של טיפולי פיזיותרפיה בשנה והביטוח הפרטי מעניק לו עוד טיפולים נוספים, הרי שיש לו יותר טיפולים בשנה. במנורה מבטחים מדובר באפשרות קבלת החזר על 14 טיפולים. זוהי נקודה חשובה מאוד, בעיקר כשמדובר בפיזיותרפיה - טיפול שהוא חלק מתהליך החלמה ארוך יחסית. 

5. כיסוי טיפולים אלטרנטיביים

לרוב שירותי רפואה אלטרנטיבית נכללים במסגרת כתב שירות, אך גם כאן חשוב לבדוק מה כולל הכיסוי ובאילו תנאים. בחלק מחברות הביטוח הכיסוי עבור טיפולים אלטרנטיביים הוא חלק בלתי נפרד מהפוליסה, ובאחרות הוא בגדר רשות. במנורה מבטחים כיסוי זה מוצע בנפרד, כך שיש לכם אפשרות לרכוש אותו אם אתם מעוניינים ספציפית בטיפולים אלטרנטיביים. במקרה אחר, אין צורך שתשלמו עליו "סתם".