_________ false
אתר טופס-ת 1 404
תאגידי ישראל
מספר ברשם: 11 1
לכבוד: רשות ניירות ערך   לכבוד: הבורסה לניירות ערך בת"א בע"מ   ת022 ( פומבי / דף לוואי )   שודר במגנא:
  www.isa.gov.il     www.tase.co.il       אסמכתא: שעת שידור: 16:27:30
דוח הצעת מדף
סעיף 23א(ו) לחוק ניירות ערך, התשכ"ח-1968
תקנות ניירות ערך (הצעת מדף של ניירות ערך), התשס"ו-2005

יש לסמן את הסעיפים הבאים, אם מתקיימים:
דוח הצעת מדף כולל תכנית ATM
במסגרת דוח הצעת המדף מוצעות אך ורק מניות של קרן להשקעות במקרקעין
במסגרת דוח הצעת המדף מוצעים אך ורק ניירות ערך מסחריים
במסגרת דוח הצעת המדף מוצעים ניירות ערך מסחריים וכן ניירות ערך אחרים
דוח הצעת המדף כולל הצעת רכש חליפין
דוח הצעת המדף כולל הודעה משלימה


1. מוגש בזה דו"ח הצעת מדף _________
מספר תשקיף: 27993 הערה: יש להזין לשימוש פנימי של הרשות.

2. המועד בו פורסם תשקיף המדף מכוחו מוגש הדו"ח הוא 28/05/2015 ומספר האסמכתא (של ת012) של תשקיף המדף הוא 2015-01-031821

3. התאריך והשעה של תחילת התקופה להגשת הזמנות: _________ בשעה 9:30
התאריך והשעה של סוף התקופה להגשת הזמנות: _________ בשעה 16:30

4. ניירות הערך המוצעים:
סוג ני"ע שם ני"ע מספר נייר בבורסה כמות ני"ע ביחידה ניירות הערך מוצעים ל:
אחר
_________ 1,000 לציבור

5. א. התמורה שצפויה להתקבל בעד ניירות הערך לסוגיהם, בחלוקה לתמורה מיידית, תמורה עתידית, ו/או רישום למסחר ובחלוקה לתמורה למנפיק ותמורה למציע לפי העניין.
יש למלא את נתוני התמורה באלפי ₪.
מספר נייר בבורסה שם נייר תמורה מיידית (באלפי ₪)
מנפיק מציעים*
תמורה עתידית (באלפי ₪)
מנפיק מציעים*
_________ _________
_________ _________
_________ _________
* יש למלא את הפרטים שלהלן אם קיים מציע אשר אינו המנפיק ששמו מופיע בכותרת.

במקרה של רישום למסחר:
מספר נייר בבורסה שם נייר כמות שער נעילה ממוצע* סה"כ
_________ _________ _________ _________ _________
* הערה: שער נעילה ממוצע של נייר הערך מאותו סוג, בשלושת ימי המסחר הראשונים לאחר הרישום למסחר (במידה ונתון זה לא ידוע יש לדווח שערוך ולאחר מכן לדווח את החישוב לפי שער הנעילה הסופי בטופס ת028)

תמורה מחושבת בש"ח 0.00

ב. חשבון לאגרת תשקיף:
הסכום הקבוע כפי שהיה במועד הגשת הבקשה להיתר פרסום התשקיף משנה 2015: 4,235 ₪

סה"כ סכום לחישוב האגרה: _________ * 0.03% = 4,235 ש"ח.

  6. מצורף פרוטוקול מישיבת הדירקטוריון בה אושר נוסח דו"ח הצעת המדף
  או
  נוסח דוח הצעת המדף חתום בידי כל חברי הדירקטוריון

  7.

מצורף דו"ח/אישור אחר חתום במקור שעניינו
 

  8. מצורף אישור של הבורסה לרישום למסחר של ניירות הערך המוצעים או ניירות הערך שינבעו מהמרתם או מימושם

  9.

מצורף שטר נאמנות מבוייל
  או
  מצורפת התחייבות לביול כתבי ההתחייבות המוצעים

10.

מצורף הסכם חיתום _________

11.

מצורף מסמך עליו הוצהר בדו"ח הצעת המדף בעניין

12. מצורף מסמך התחייבות להימנעות מעשיית הסדרים שאינם מפורטים בתשקיף המדף או בדו"ח הצעת המדף

13.

מצורף הסכם שותפות מוגבלת ותעודת הרישום של השותפות המוגבלת

14.

מצורף הסכם הנאמנות של השותפות המוגבלת

15.

מצורף אישור על פי תקנות מס הכנסה

16.

מצורף ייפוי כוח ששימש לחתימה על דו"ח הצעת המדף או על מסמך אחר

17.

מצורפת בקשה לפי סעיף 24 לחוק ניירות ערך, התשכ"ח-1968

18. קובץ מצורף של המסמכים עליהם הוצהר בסעיפים 6 עד 17 לבקשה זו: _________

19. מצורף אישור עו"ד על קבלת ההיתרים הדרושים להצעת ניירות הערך: _________

הסבר: בכל מקום בו מצורף קובץ, ניתן לצרף מספר מסמכים
מספרי אסמכתאות של מסמכים קודמים בנושא (אין האזכור מהווה הכללה על דרך הפניה):
       
ניירות הערך של התאגיד לא רשומים למסחר בבורסה בתל-אביב תאריך עדכון מבנה הטופס: 01/01/2018
שם מקוצר: אתר טופס
כתובת: - ,   טלפון: , פקס:
דואר אלקטרוני:  

שמות קודמים של ישות מדווחת:

שם מדווח אלקטרוני: אתר טופס תאגידי ישראל תפקידו: דירקטור שם חברה מעסיקה:
כתובת: , טלפון: פקס: דואר אלקטרוני: - 2